手足口病診療指南

2024-03-23 阅读 16 评论 0

手足口病診療指南

學齡兒童如果不註意日常衛生，可能會引發手足口病。手足口病會傳染，不容小覷。因此國傢制定瞭手足口病診療指南，對手足口病的臨床表現和治療等做瞭一系列的規定。今天媽網百科就和大傢分享一下手足口病診療的指南。

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發生於學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦幹腦炎及神經源性肺水腫。

一、臨床表現

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。

(一)普通病例表現。

急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預後良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。

(二)重癥病例表現。

少數病例(尤其是小於3歲者)病情進展迅速，在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎(以腦幹腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有後遺癥。

1、神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

2、呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕囉音或痰鳴音。

3、循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指(趾)發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

二、實驗室檢查

(一)血常規。

白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。

(二)血生化檢查。

部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血氣分析。

呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

(四)腦脊液檢查。

神經系統受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

(五)病原學檢查。

CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

(六)血清學檢查。

急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

三、物理學檢查

(一)胸X線檢查。

可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。

(二)磁共振。

神經系統受累者可有異常改變，以腦幹、脊髓灰質損害為主。

(三)腦電圖。

可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。

(四)心電圖。

無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

四、診斷標準

(一)臨床診斷病例。

1、在流行季節發病，常見於學齡前兒童，嬰幼兒多見。

2、發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。

極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

(二)確診病例。

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1、腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。

2、分離出腸道病毒，並鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3、急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

(三) 臨床分類。

1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。

2、重癥病例：

(1)重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

(2)危重型：出現下列情況之一者

①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

③休克等循環功能不全表現。

五、鑒別診斷

(一)其他兒童發疹性疾病。

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。

(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合並中樞神經系統損害的重癥病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。

(三)脊髓灰質炎。

重癥手足口病合並急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。後者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退後到達頂點，無皮疹。

(四)肺炎。

重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

(五)暴發性心肌炎。

以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發性心肌炎鑒別。暴發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。

六、重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

(一)持續高熱不退。

(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循環不良。

(五)高血壓。

(六)外周血白細胞計數明顯增高。

(七)高血糖。

七、處置流程

門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時註意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。

(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

(二)普通病例可門診治療，並告知患者及傢屬在病情變化時隨診。

3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。

(三)重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科(ICU)救治。

八、治療

(一)普通病例。

1、一般治療：註意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2、對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。

(二)重癥病例。

1、神經系統受累治療。

(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈註射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

(2)酌情應用糖皮質激素治療。

(3)酌情應用靜脈註射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。

(4)其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。

(5)嚴密觀察病情變化，密切監護。

2、呼吸、循環衰竭治療。

(1)保持呼吸道通暢，吸氧。

(2)確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

(4)在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量)。

(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。

(6)藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。

(7)保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。

(8)監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。

(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。

(10)繼發感染時給予抗生素治療。

3、恢復期治療。

(1)促進各臟器功能恢復。

(2)功能康復治療

(3)中西醫結合治療。

(三)中醫治療。